2022年9月，日本星火产业株式会社与宁夏固原市彭阳县达成合作，将采购板蓝根用于药品生产，这是日本汉方药企首次直接采购彭阳板蓝根。近些年，津村制药、Kracie制药等日本汉方药企纷纷在外建厂合作、拓展原料产地，以发展自身汉方药产能。
板蓝根苗。图｜ICphoto
自1976年被纳入医保至今，日本已批准使用148个医疗用汉方制剂处方、294个一般用汉方制剂处方，并形成了完整的汉方药体系和大量本地品牌，几乎所有药店都有汉方药柜台，甚至还成了拓展旅游资源的方式之一。2020年，日本汉方药生产总额超2000亿日元。
“汉方”究竟是什么？它在日本有多受欢迎？
文|丁贵梓瞭望智库观察员
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何为“汉方”？
若追根溯源，“汉方”指的是我国汉代的医方。
3世纪前后，日本诸岛上存在着上百个小国，还未形成完备、固定的国家机构，经济、文化水平落后。人们普遍相信巫医，认为“疾病是神灵所为”，要靠祈祷、咒禁治愈。
彼时，中国已经历汉朝盛世，在长期医疗保健的经验积累与总结中形成中医学知识，集结在《神农本草经》《伤寒杂病论》等典籍中，朝鲜半岛上的高句丽、百济、新罗三国深受影响。
4世纪下半叶，中国文化通过朝鲜半岛传入日本。日本学者认为，当时从朝鲜半岛传来的医方，是外来医学传入日本的最早记载。其原始出处正是中国汉代。
562年，南北朝吴人医者知聪携《明堂图》等中国古代医方、本草、针灸书164卷至日本，这是目前已知的中日医学直接交流最早记录。隋唐之际，两国交往频繁，鉴真携带大批医书东渡，日本药师赴中国学习，仿唐制制定医学教育机构，学习中国医学典籍，促进中医学在日广泛传播。
到894年废止遣唐使为止，当时中国主要医书已基本传入日本。日本贵族、学者藤原佐世奉敕撰成的《日本国见在书目》（以下简称为《书目》）共收录医书160余部、1309卷，其中只有《鉴上人秘方》和《摄养要诀》为日本人所著，其余全是中国医书。
【注：《书目》编定前，日本国家藏书库冷泉院失火，图书损失殆尽。有学者推断，当时传入日本的中国典籍实际数量远超《书目》所载。】
参照中国医学典籍，日本也开始自己编撰医书，984年成书的《医心方》是其现存最早的医学大型方书。该书对《千金要方》《外台秘要》等中国医书内容进行取舍、加工，整体编成新的框架。例如，涉及阴阳五行说、脉论等内容多被节略，只载录具体实用的部分。
此后，日本“汉方”还逐渐形成了不同流派。
16世纪，曲直濑道三写成《启迪集》，以中国明代医学为基础，建立起较为完整的理论体系，形成“后世派”；后有“古方派”登场，反对五行学说和脏腑学说，注重实践经验；亦有综合以上两派所长的“古今折衷派”；17世纪，以荷兰医学为代表的西医开始在日本广泛传播，“亲试实验”的医学思想兴起，还出现了折衷西方医学与中国医学的“汉兰折衷派”。
流派涌现与西医影响相交织，并结合当地地理环境、气候因素、民族体质和习俗，日本“汉方”逐渐形成自身特色：以《伤寒论》为理论基本框架，注重方与证对应、西医医学病名与方剂对应，方剂应用加减变化少。
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沉浮数十载，终见曙光
幕府末期以前，“汉方”在日本被称为“本道”并在医界占据主导地位。19世纪末，明治维新大幕拉开，“文明开化”“灭汉兴洋”之风吹至日本医界。为与西医相区别，才将“本道”改称为“汉方”并加以抵制。
1868年，明治政府正式发布“西洋医学许可令”，全面引进西方医学体系后，日本“汉方”被贴上“不科学”的标签，系列取缔政策接踵而至：
取缔开办逾百年的汉医教育和研究机构——江户医学馆，迫使各地汉医学校、医学馆关闭停办，或改教西医课程；任用从西欧留学归国医生为典药寮医师和宫内御医，解除10名“汉方”医生宫内御医职务；修订“医师执照规则”和“医术开业考试规则”，以西医为考试科目，日本公立大学和欧美大学毕业生可免试领取行医执照；严格规定从事“汉方”诊疗的限制，禁止“汉方”处方用药……
日本“汉方”无以为继，几近灭绝境地。在明治政府的步步紧逼下，学界先后创建爱知博爱社、东京温知社等救亡社团，争取生存之路。
爱知博爱社社长浅井国干倡导，以东京温知社为核心，到全国各地串联救亡力量，多次请愿政府，却无济于事。温知社解散后，浅井国干又筹建“帝国和汉医总会”，四处集结政界人士，争取恢复“汉方”合法地位和正当权益，仍难力挽狂澜。
1895年，日本以法律形式宣告取缔“汉方”，各地救亡团体逐渐解体，相关刊物相继停刊。好在彼时“古方派”主张“随证投药，不拘病因”，摒弃中医基础理论与辨证求因，与明治政府追求的西洋医学不成冲突，日本“汉方”才得以幸存并在民间小范围传播。
直到1906年第二次日本联合医学会上，东京大学教授三浦谨之助、山下顺一郎分别作《关于针灸治疗》《和汉药的价值》的报告，震动医学界。许多学者开始反思“汉方低级无用论”，和田启十郎便是其中之一。1910年，他发表《医界之铁椎》，高喊“西医并非万能，汉医并不陈腐”，成为现代日本社会重新重视“汉方”的先声。
明确的“汉方医学”称法，直到昭和初期才兴盛起来。1927年，和田之徒汤本求真著《皇汉医学》，结合西洋医学知识解释、评价“汉方”。此外，还有大塚敬节、矢数道明、安西安周等出身“汉方”医学世家、又取得了西医资格的人刻苦钻研，潜心积累临床经验、努力提高临床疗效，为“汉方”的复兴奠基。
日本对“汉方”的真正再认识与评价则是在第二次世界大战后。1950年，矢数道明、板仓武等人筹划日本东洋医学会，《东洋医学会志》随之创刊，接着又恢复了中医刊物《汉方和汉药》；1954年，矢数道明等人创办《汉方临床》，替代《汉方和汉药》，甚至自掏腰包以保杂志续存。
彼时，日本社会老龄化问题加剧，在部分医学者检讨西医化学药品副作用的同时，“汉方”治疗老年慢性病的优势日益显现。到20世纪60年代末，日本国会已开始讨论将“汉方”研究经费列入国家预算。而后，中日建交，日本再掀“汉方”热潮，北里研究所附属东洋医学会综合研究所等汉方医学专业科研机构先后建立，学术研究气氛空前浓厚。
1976年，日本世界医师会会长武见太郎以“汉方药已经经过2000多年的人体临床检验”为由，向政府申请将汉方药纳入医疗保险体系并被接受，43种汉方制剂定为保险制剂在全国通用，后又增至147种。
有了官方站台，汉方制剂销量增长，带动汉方药市场扩大，成为国民社会生活中不可缺少的组成部分。据日本社会调查研究所统计，到20世纪末，汉方制剂生产厂家数超100家、制剂种类达2812种，并被广泛应用于老年疾病及慢性病治疗。
到本世纪初，日本有65%的医生会使用汉方药，而在纳入医保前这一比例还不到20%；从事汉方医学、针灸及按摩的医师超10万人，有85%的人服过汉方药或接受过针灸治疗。
发展自此，日本“汉方”已与中医同根异枝。根据对日本汉方制剂出典的统计分析，出典我国经典名方占比达85%，但两者在用药思路上已显然不同。日本“汉方”多“以病用方”，主要由西医师开处，废弃中医以辨证施治为基础的用药思路。
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产业化背后的细分逻辑
重获“合法身份”后，日本“汉方”方兴未艾。
从产业角度看，据日本汉方生药制剂协会总务委员会统计，日本汉方药生产金额从1976年的95.58亿日元开始逐年增长，到1987年突破千亿日元大关。20世纪90年代后，生产金额稳步上升并持续至今。
1976-2020年日本汉方药年生产金额变化（单位：百万日元）。图源：日本汉方生药制剂协会总务委员会，《药事工业生产动态统计年报》（2022年3月）
如此势头猛进，离不开生产、研发、质量监控和销售管理体系的层层把关。
依据《日本标准商品分类·医药品药效分类编号》，日本汉方药分为生药、汉方制剂、其他生药及以汉方处方为基础的医药品。
生药，即原料生药。《日本药局方》（即日本药典）规定了原料生药的各项标准，包括来源、成分含量、确认试验、干燥减量、灰分等。在最新公布的《日本药局方外生药规格2018》中，共收录了83个品种生药的质量标准。据日本汉方生药制剂协会统计，日本各制药企业使用原料生药共264种。
汉方制剂则分为医疗用汉方制剂（即处方药）、一般用汉方制剂和家庭配置汉方制剂（即非处方药），剂型以颗粒剂为主。
日本汉方药主要为医疗用汉方制剂，要由医师根据患者病情开具。截至目前，日本已批准148个医疗用汉方制剂，全部纳入国民医保体系。其中又有34个被《日本药局方》收录，有144个亦作为一般用医药品被《一般用汉方制剂制造销售承认基准》收录。
根据20世纪70年代通过的《一般用汉方制剂承认基准》，一般用汉方制剂使用的处方共210个，并详细规定其生药组成、用法用量、功能效果等。随着日本经济发展，国民愈发关注轻度疾病预防与生活质量改善，通过一般用医药品实现“自我医疗”（self-medication）的观念被广泛接受。为应对这一需求，基准几经修改，至最新《一般用汉方制剂制造销售承认基准》（2017年）公布，收录处方已达294个。
除购买方式外，医疗用汉方制剂与一般用汉方制剂的有效成分含量亦不同。医疗用汉方制剂必须含有原料生药提取物的全量，而一般用汉方制剂只需含有全量50%以上即可。
*原料保障
日本国土面积狭小、地价昂贵，常用200余种生药中有一半是其国内没有的，75%的生药原料依赖进口。中国是日本汉方药的最大原料来源地，占比约83%，且价格仅为日本产的一半，但易受政策变化、汇率波动、气候变动等因素影响。因此，药材供给安全是日本汉方药产业发展的重点议题。
遵循《药用植物种植和采集的生产质量管理规范》，日本将现代农业栽培技术移植到植物药种植上，使用小型机械精耕细作、监测追踪有效成分；还采用药用植物栽培合同制，药厂与产地合作，避免盲目栽培和过剩生产。
*研发生产
在日本，有80所大学开设汉方医学课程，20余所大学设有汉方医学和生药研究部门，研究人员近3万人。汉方药研究主要选择基准中的处方，若为基准之外，则需提供处方合理性依据，并进行药理毒理学和临床研究。因此，在日本研发新汉方制剂的要求多、难度大，并需强大的资金支持。目前，有678个批文来源于148个医疗用汉方制剂处方，2367个批文来源于294个一般用汉方制剂处方。
不过，日本汉方企业十分注重对剂型变化、加工工艺、设备改进等方面的创新，实现药品生产线批量生产和标准化质量监管，并积极构建外围专利网保护新技术。
目前，汉方药的生产主要集中在18家企业，其中最大的为津村制药，占据日本汉方药销售额超80%。且品种集中，“七汤二散一丸”10种制剂占到汉方药生产总额的75.79%，年销售额达1000亿日元以上。据统计，2008-2020年，津村制药申请专利布局中，生药栽培相关专利约占16.3%，质量控制相关专利约占83.7%。
*品质管控
日本重视医药品品质和有效性、安全性管控，早在1976年就制定并实施了《药品生产质量管理规范》（GMP）；1987年又制定了《医疗用汉方浸膏制剂的生产管理和品质管理基准》（汉方GMP），对汉方浸膏制剂（半成品）生产管理和质量管理做出规定。比照西药的EBM（双盲对照，随机分组，多中心观察）原则在“汉方”中实施，确认临床功效、安全性，生产厂家要提供汉方制剂、浸膏与标准汤剂进行统一性比较的资料，用以下一步一致性验证。
20世纪90年代，小柴胡汤颗粒副作用引发188例间质性肺炎并致22人死亡后，日本开始要求医疗机构正确、适当使用汉方药，并修改说明书警示语、禁忌、不良反应、注意事项表述。
此后，日本不断加强汉方药质量管控和上市药品不良反应监管：2003年，颁布《药用植物种植和采集的生产质量管理规范》（GAP）；2012年，颁布《生药及汉方生药制剂制造与品质管理相关基准》（新汉方GMP）；2014年，公布《药用植物的栽培、采集、加工指南》，规范指导药用植物栽培、采集、加工、加工后处理等全过程。
日本汉方药企普遍通过提取有效成分，制成汉方药颗粒冲剂和胶囊，便于随时随地服用的同时，也有利于严格统一制作标准、保证药物疗效。
明确的薄层鉴别方法、测定指标成分数量等具体要求，加之机械化、自动化程度较高工艺流程，日本逐步构成覆盖从原料生药到形成制剂的质量监管体系。
*销售管理
日本汉方药相关宣传、推销只允许以学术会议或期刊为传播载体进行。销售渠道相对单一、销售过程比较简捷，由药企或通过中介机构将医疗用销售给医院药局，一般用销售给药店，配置用则以家庭药箱形式分送至需要的家庭。
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前路，并非坦途
自被纳入医保体系至今，日本“汉方”已走过40余年发展道路。
据日本汉方生药制剂协会总务委员会公布的最新《药事工业生产动态统计年报》，2020年，日本汉方药生产总额达2135.68亿日元。其中，汉方制剂生产总额1957.18亿日元、占比高达91.6%。医疗用生产总额为1619.09亿日元，占比为75.8%,汉方制剂又占到其中的95.5%。可见，医疗用汉方制剂在日本汉方药行业的地位举足轻重。
2020年，生产金额最高的10个汉方制剂分别为：大建中汤、补中益气汤、六君子汤、抑肝散、加味逍遥散、芍药甘草汤、五苓散、麦门冬汤、柴苓散和葛根汤。其中，排名第一的大建中汤生产金额达120.62亿日元。
但从销售端口看，日本汉方药主要是内销，且在国内和国际市场所占份额有限。医用汉方制剂仅占日本健康保险年度总额的1.2%-1.5%，一般用汉方制剂约占自费药物市场的1.4%。
此前，“日本在我国六神丸基础上开发的救心丸，年销售额上亿美元”的消息一度占领舆论热点。而日本厚生劳动省《药事工业生产动态统计年报》显示，包括救心丸在内的强心药产品出口额仅565万美元，强心药、胃肠药品的合计出口额仅占销售总额的1.6%。
日本厚生劳动省数据显示，中国、瑞士和美国是日本汉方药的主要出口地。津村制药是进军海外市场的“排头兵”，旗下有大建中汤、抑肝散、补中益气汤、六君子汤等销往海外市场，并以合资公司等形式在海外开展广泛合作。但据津村数据统计，其海外净销售额还不到总净销售额的5%（2021财年）。
除此之外，日本“汉方”还面临着其他风险与挑战。
比如，熟练运用汉方医学知识的医生还不多。
《日本经济新闻》前编委山形健司曾表示，日本没有“汉方医”这一行医资格，只有通过政府组织的西洋医学考试、获得医生资格，才可开汉方药处方。这意味着考生要同时掌握西洋医学考试内容与“汉方”知识，难度非常高。
因此，日本真正同时掌握汉、西两者的医生很少。他们虽已逐渐习惯开具汉方药成药，或在西药之外开具汉方药作为辅助，但实际上对汉方药使用并不熟练。
再比如，业界致力于扩大汉方药列入医疗保险用药的范围，医保用药价格不断降低，汉方药成本却无法降低。
目前，医疗用药仍是汉方药市场的主要部分。日本医疗用药价格与医疗保险联动，每两年改定一回，基本上每次非新药都会降价。大制药公司主要生产西药，并通过开发新药及其销售来覆盖药价降价。汉方药则几乎没有新药开发，基本都是老配方，每次改定后也得下调价格，给汉方药企经营带来不少压力。
参考资料：
1.闫娜主编，《日本汉方·生药制品的创新与保护》，知识产权出版社2020年版；
2.杨晶鑫，《近世日本汉方医学变迁研究》，吉林大学出版社2010年版；
3.丁腾、李耿、张红、彭修娟、党艳妮、王乐、刘峰，《日本汉方药产业发展现状分析及思考》，《中国现代中药》2018年第7期；
4.王诗恒、刘剑锋、秦培洁、董臻、党迎迎，《日本汉方药产业管理现状概况》，《世界中医药》2021年第2期；
5.杨明、杨逢柱，《日本汉方药国际化路径研究及对我国中药行业发展的启示》，《世界中医药》2020年第20期；
6.杨瑾、加茂智嗣、能濑爱加，《汉方药在日本的发展现状》，《中草药》2016年第15期；
7.冯国忠、罗赛男，《从日本汉方药的成功看我国中药产业的发展》，《中国药房》2006年第20期；
8.张羽岐，《中成药天外有天，日本汉方启示录》，财经，2022年1月12日；
9.杨汀，《锐参考｜日本汉方药对中医药的启示播》，参考消息，2019年8月22日；
10.徐婷婷，《别再迷信日本汉方药！原料大部分来自中国》，健康时报，2018年3月25日；
等等。